¿Listo para aplicar? Leave this field blank ¿Lo recomendó una agencia a nuestro programa? Si No Agency Name & Person who referred: Si una agencia no lo refirió, ¿cómo supo de Head Start of Yamhill County? De un amigo o familiar Sitio de internet Facebook Instagram Volantes Otro Si respondió "Otro", por favor comparta cómo supo de nosotros. (opcional) ¿Alguien le esta ayudando a completar esta aplicación? Si No Nombre del padre/madre/guardian principal: Apellido del padre/madre/guardian principal: Primary Parent/ Guardian Date of Birth: Month Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 ¿Vive en el hogar? Si No Nombre del padre/madre/guardian secundario: (opcional) Apellido del padre/madre/guardian secundario: (opcional) (opcional) Secondary Parent/ Guardian Date of Birth: (opcional) Month Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 ¿Vive en el hogar? (opcional) Si No Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal ¿La dirección postal es la misma que la dirección de hogar? Si No Dirección Postal Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono de casa (opcional) Teléfono móvil (opcional) Número de mensaje (opcional) Correo electrónico (para recibir confirmacion) Estructura familiar Hogar de ambos padres Hogar de 1 padre Hogar de ambos abuelos Hogar de 1 abuelo Información de elegibilidad (marque todo lo que corresponda) (opcional) Padre es o fue hijo adoptivo (foster child) Padre(s) o tutor trabajan en agricultura Padre/tutor esta o ha estado en terapia de recuperación Padre/tutor esta o ha estado encarcelado Ha experimentado violencia doméstica Un miembro de la familia del niño(a) es médicamente frágil Padre/tutor actualmente asiste a la escuela Padre/tutor no carece de preparatoria o GED Numero de personas en su familia: Información de vivienda: Propietario Renta Viviendo con amigos o familiares, sin hogar, en un refugio, o vivienda de transicion ¿Está la madre o tutora embarazada? (opcional) Si No Due date: Are you interested in Early Head Start? Si No ¿Alguien en su hogar recibe WIC? (opcional) Si No Idioma principal Inglés Otro Indique el idioma principal: Does parent speak English? Si No Does child speak English? Si No ¿Está el niño(a) en la guardería? (El transporte en autobús escolar está limitado a ciertos centros y clases). (opcional) Si No Dirección del cuidado de niños: Ciudad Estado Codigo postal Dias que lo/la cuidan: Lunes Martes Miércoles Jueves ¿El niño usa pañales durante el día? (No se les exige a los niños, pero se prefiere para el preescolar) (opcional) Si No Información del niño(a) solicitante Fecha de nacimiento Month Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No Por favor incluya a todos los niños de su familia desde el nacimiento hasta los 5 años. ¿Le gustaría agregar un segundo niño de 0 a 5 años? Si No Información del niño: Fecha de nacimiento Month Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No ¿Agregar un tercer niño de 0 a 5 años? Si No Información del niño Fecha de nacimiento Month Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No Indique cuál de los siguientes beneficios del DHS está recibiendo: TANF SNAP SSI, SSD, pagos de veteranos No recibo beneficios Doy mi permiso para que HSYC comparta mi nombre e información de contacto con el distrito escolar, Yamhill County Public Health, A Family Place Relief Nursery, programas migratorios y de tribus HS y EHS para referencias a sus programas de crianza y salud infantil y preescolar. Si No La información anterior es verdadera y completa, y entiendo que la falsificación se considera fraude. Comenzar a dibujar Clear Done Start over Fecha de firma: Month Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Year 2022 2023 2024 2025 Adjunte comprobantes de ingresos, como el formulario 1040 del año anterior, los formularios W-2 del año anterior o una copia del talón de pago más reciente. Para familias con niños de crianza, envíe su carta de custodia. (opcional) Escoger archivo Uploading… (0%) Buscar A file with this name has already been uploaded. This file type isn’t allowed. This file size is too big. Comprobante de ingresos (2) (opcional) Escoger archivo Uploading… (0%) Buscar A file with this name has already been uploaded. This file type isn’t allowed. This file size is too big. Enviar
